Mientras que los fisioterapeutas musculoesqueléticos están generalmente bien formados para evaluar y manejar las dimensiones físicas y muchas dimensiones ambientales del estado de salud del paciente, la educación formal y la experiencia en la valoración, evaluación y manejo de los factores psicológicos y sociales que contribuyen al dolor agudo y crónico a menudo están menos desarrolladas y menos estructuradas. En realidad, los fisioterapeutas a menudo pueden reconocer factores psicosociales significativos en sus pacientes, pero debido a una serie de barreras, muchos no han desarrollado las habilidades prácticas para evaluar y manejar más a fondo los problemas psicosociales.
Barreras para la práctica psicosocial
Las preocupaciones comunes de los fisioterapeutas con respecto a la evaluación y el abordaje de los factores psicosociales incluyen:
- Creencia de que no es su papel (“No soy psicólogo, soy fisio”).
- Creencia de que los factores psicosociales solo son relevantes en dolor crónico.
- Percepción de falta de tiempo.
- Conocimiento insuficiente sobre qué se debe evaluar.
- Conocimiento insuficiente de cómo utilizar la información obtenida a través de entrevistas o cuestionarios.
- Conocimiento y habilidades insuficientes sobre estrategias de manejo de factores psicosociales.
Si realmente realizas una práctica con un enfoque biopsicosocial y reconoces que existen influencias e interacciones biológicas y psicosociales en todos los pacientes, o si tu práctica tiene un enfoque biomédico con reconocimiento ocasional de pacientes con problemas psicosociales negativos obvios en sus presentaciones, probablemente se relacione con tu formación inicial y el estilo de tu práctica. Una vez que los fisioterapeutas empiezan a trabajar con una gran carga de trabajo y a menudo con sesiones con los pacientes relativamente cortas, se hace cada vez más difícil cambiar su estilo de trabajo y sus hábitos de práctica. Hacer cambios en tu práctica clínica requiere motivación para el cambio y el conocimiento y las habilidades necesarias para aplicar el cambio.
Conocimientos biopsicosociales
El conocimiento para realizar una práctica con un enfoque biopsicosocial requiere esencialmente entender el dolor y la discapacidad y los factores biológicos, ambientales y personales o psicosociales que influyen y son influenciados por el dolor y la discapacidad. Cada uno de estos factores y sus interacciones recíprocas se explican en el marco biopsicosocial de la CIF de la Organización Mundial de la Salud y en publicaciones similares con enfoque biopsicosocial. Si bien los factores psicosociales suelen considerarse en relación con su impacto negativo sobre el dolor, la salud y la discapacidad, es importante reconocer que los factores psicosociales también pueden ser positivos y contribuir positivamente a la salud y a los resultados clínicos. Un ejemplo de factor psicológico positivo es la alta autoeficacia en las estrategias de afrontamiento del dolor y un ejemplo de factor social positivo es un empleador o pareja que brinde apoyo.
Cada vez hay más pruebas de que los factores psicosociales negativos influyen de forma adversa en la transición de los estados de dolor agudo a crónico. Por ejemplo, una revisión sistemática que incluye factores psicológicos como indicadores pronósticos del dolor persistente y la discapacidad sugiere que puede haber relaciones consistentes entre la depresión, la catastrofización del dolor, la intensidad del dolor y las creencias acerca del dolor con resultados clínicos u ocupacionales futuros en pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo (Nicholas et al., 2011). Una revisión sistemática similar, aunque diferente, que incluía predictores de resultados clínicos pobres indicó que los signos no orgánicos, las conductas maladaptativas elevadas de afrontamiento del dolor, la alta discapacidad inicial relacionada con el dolor lumbar, la presencia de comorbilidades psiquiátricas y un estado general de salud bajo fueron los predictores más sólidos de resultados clínicos pobres al año de seguimiento (Chou y Shekelle, 2010). Un conocimiento importante para adoptar un enfoque biopsicosocial en la práctica es el reconocimiento del alcance de la influencia negativa que los pensamientos, creencias y emociones maladaptativos o inútiles pueden tener en los pacientes (siendo lo contrario cierto para los pensamientos, creencias y emociones positivas).
Pensamientos, creencias y emociones maladaptativas
- Influyen negativamente en la sensibilidad a los estímulos mecánicos y no mecánicos, la intensidad del dolor y la tolerancia al dolor.
- Influyen de manera negativa en la función.
- Influyen de manera negativa en los comportamientos relacionados con el dolor (por ejemplo, evitación, catastrofización, hiperactividad) y los comportamientos relacionados con la búsqueda de cuidados (por ejemplo, afrontamiento pasivo).
- Influyen de manera negativa sobre el autoconcepto y la autoeficacia.
- Influyen de manera negativa en las relaciones.
- Influyen de manera negativa en la calidad de vida.
- Influyen de manera negativa en la participación en fisioterapia (por ejemplo, aceptación, cumplimiento).
Los factores psicológicos, a menudo denominados “Banderas Amarillas”, no son los mismos que los psiquiátricos o psicopatológicos, denominados “Banderas Naranjas” (por ejemplo, depresión clínica). Las Banderas Amarillas son reacciones psicológicas a los síntomas y a la discapacidad, aunque también pueden estar presentes antes de que se desarrollen problemas de salud. Existen a lo largo de un continuo. En el extremo inferior se encuentran las personas con dolor y discapacidad asociados al estrés, con atención selectiva a la información sensorial, bajos niveles de miedo al movimiento y frustración con la actividad y las limitaciones en la participación. Muchos de estos pacientes se adaptan a lo largo del tiempo o responden bien a la educación, las intervenciones conductuales y la actividad graduada. El aumento del dolor y el estrés asociadao a la discapacidad se relaciona con una mayor angustia y la aparición de cogniciones catastrofistas, hipervigilancia y un mayor miedo-evitación. En el extremo superior del continuo, los pacientes tienen niveles más altos de angustia, donde las cogniciones y emociones negativas relacionadas con el dolor y la discapacidad se entremezclan con un autoconcepto y una autovaloración negativos, que conducen a emociones de impotencia, desesperanza, culpabilidad y desesperación asociadas con la depresión. Con formación en explicar el dolor y la promoción de actividad cognitivo-conductual y el ejercicio los fisioterapeutas pueden manejar cogniciones y conductas inútiles/maladaptativas en el extremo inferior de los continuos. En contraste, el extremo superior (depresión clínica) o los factores estresantes fuera del alcance de la práctica del clínico (ruptura de una relación) requieren derivación a profesionales de la salud más cualificados. Incluso cuando es necesaria la derivación, por ejemplo a un psicólogo, el tratamiento óptimo implica la integración de la fisioterapia y la psicología.
Al igual que con toda la fisioterapia, el tratamiento está guiado por la evaluación y, por lo tanto, los fisioterapeutas necesitan integrar la evaluación psicosocial en la evaluación estructurada que ya realizan. Con frecuencia, la presencia de factores psicosociales negativos surgirá espontáneamente a medida que los pacientes informen sobre su “comportamiento de los síntomas”, lo que agrava sus síntomas, lo que han tenido que modificar o posiblemente abandonar. Aquí el terapeuta simplemente necesita saber qué escuchar y documentar estos factores de manera similar a como documentarían la presencia de factores físicos encontrados en la exploración. Sin embargo, es un error asumir que si el paciente no menciona por voluntad propia la angustia que está experimentando y las estrategias de afrontamiento que ha probado no hay factores psicosociales negativos que afecten a su problema. Por lo general, los fisioterapeutas están familiarizados con la evaluación para garantizar que no se pierda información que no se ofrezca espontáneamente, por ejemplo, la detección de otros tipos de síntomas, síntomas en otras áreas del cuerpo, otros factores agravantes, comorbilidades de salud, etc. Los factores psicosociales pueden ser examinados de manera similar a través de la entrevista con el paciente y a través de cuestionarios. A continuación se presenta un resumen general de la información que se puede analizar en la entrevista con el paciente.
Entrevista
- ¿Cuáles son las perspectivas del paciente sobre su experiencia de dolor/discapacidad?
- Entendimiento / creencias con respecto a su problema, su diagnóstico, sobre el dolor (por ejemplo, con respecto a: severidad, variabilidad y controlabilidad) Y cuál es la base de esas creencias (es decir, por qué piensan eso).
- ¿Cuáles son sus expectativas y creencias sobre el tratamiento y su papel en el mismo?
- ¿Cómo están afrontando, emocionalmente (por ejemplo, rabia, síntomas depresivos, sentimientos de vulnerabilidad, etc.) y conductualmente? ¿Tienen alguna estrategia específica para afrontar la situación (por ejemplo, medicación, descanso, alcohol, medicación, ejercicio, evitación) y, de ser así, son eficaces?
- Cuáles son las circunstancias sociales del paciente (por ejemplo, educación, vida, trabajo, amigos, etc.) y cuál es su percepción de apoyo:
- ¿Cómo cree el paciente que es percibido por su pareja, compañeros de trabajo y empleador, y cómo afecta esto a cómo se siente consigo mismos?
- ¿Es importante el cambio para el paciente? ¿Cuál es su autoeficacia para contribuir positivamente al cambio? ¿Qué tareas creen que pueden realizar actualmente? ¿Qué tareas creen que podrán volver a hacer tras el tratamiento?
Cuestionarios
La evaluación psicosocial en la entrevista con el paciente puede ser suficiente o puede poner de relieve la necesidad de una evaluación psicológica más profunda.
Los cuestionarios multidimensionales, como el STarT Back Screening Tool (SBT) o el Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (OMPSQ) proporcionan una medida general del malestar psicológico. En contraste, los cuestionarios unidimensionales evalúan constructos psicológicos específicos, por ejemplo, a continuación hay ejemplos de factores psicológicos que podrían ser identificados en la entrevista con el paciente y un cuestionario unidimensional que podría ser usado para explorar esos factores más a fondo:
- Expresar el miedo a que la actividad/ejercicio empeore la patología/problema:
- Escala Tampa de Kinesiofobia.
- Expresa a menudo sentirse ansioso debido a su problema / dolor:
- Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo.
- Expresa su rabia por la injusticia relacionada con su problema:
- Cuestionario de Experiencia-Injusticia.
- Expresa sentimientos de depresión
- Cuestionario de Salud del Paciente-2 y PHQ-9 de nueve ítems.
- Afirmaciones repetidas negativas acerca de nunca mejorar:
- Escala de Catastrofización del Dolor.
- De baja laboral con dudas sobre la capacidad de volver:
- Cuestionario Örebro de detección del dolor musculoesquelético.
- Percepciones del paciente, incluyendo comprensión, expectativas de cuidado, autoeficacia y preocupación:
- Cuestionario Breve de Percepción de Enfermedad.
- Reportar dolor generalizado con alodinia e hiperalgesia generalizadas:
- Inventario de sensibilización central.
Está más allá del alcance de este blog abordar el manejo, sin embargo, el abordaje de fisioterapia de los factores psicosociales en el extremo inferior del continuo está dentro de nuestro ámbito de aplicación, siempre que nos capacitemos en la teoría biopsicosocial, explicar el dolor (y otros síntomas) y las estrategias de abordaje cognitivo-conductual. También podemos aprender a detectar la depresión clínica y algunos trastornos psiquiátricos (por ejemplo, el trastorno de estrés postraumático) y factores estresantes como los problemas matrimoniales, que están fuera de nuestro ámbito de práctica. Aquí, necesitamos expandir nuestra red de profesionales de la salud a quienes podamos consultar y derivar, a menudo con el resultado final de un abordaje colaborativo entre el fisio y un psicólogo para estas presentaciones más difíciles.
Chou, R & Shekelle, P 2010, ‘Will this patient develop persistent disabling low back pain?’ Journal of the American Medical Association, vol. 303, pp. 1295-302.
Jones, MA & Rivett, DA in press Clinical reasoning in musculoskeletal practice. Elsevier.
Nicholas, MK & George, SZ 2011, ‘Psychologically informed interventions for low back pain: an update for physical therapists’, Physical Therapy, vol. 91, pp. 765-76.
World Health Organization 2001 International Classification of Functioning, Disability and Health, World Health Organization, Geneva.
Mark Jones es miembor del equipo académico de la Universidad de South Australia desde hace 27 años. Es el director del programa de Master of Advanced Clinical Physiotherapy dentro de la Facultad de Ciencias de la Salud. Está internacionalmente reconocido por sus aportaciones clave para la práctica de la fisioterapia y el razonamiento clínico.
Puedes encontrar la entrada original en inglés aquí (trad. Patricia Moreno).
