¿Es la subclasificación la solución?

¿Es la subclasificación la solución?

Muchos son los ensayos clínicos sobre el manejo del dolor lumbar crónico inespecífico (DLCI), y por lo general los resultados son bastante desalentadores. Estos resultados pueden tener dos interpretaciones:

  1. Los ensayos están mal hechos y no reflejan la realidad clínica subestimando la efectividad de las intervenciones
  2. Los ensayos están en lo cierto y las intervenciones para el DLCI tienen muchas limitaciones.

La opción A es la defendida por los clínicos que encuentran discrepancias entre sus resultados en la práctica y los de los estudios, y uno de sus argumentos cada vez más recurrente es el que el fallo podría estar en no tener en cuenta de la heterogeneidad de los pacientes con DLCI en los estudios y la necesidad de una subclasificación de los mismos para dirigirlos hacia una intervención específica.

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Wand y O’Connell (1) proponen una reflexión crítica hacia esta explicación de los resultados desfavorables (principalmente hacia las clasificaciones más “etiológicas” o “mecánicas”), analizando metodológicamente los resultados de los ensayos en aspectos como los tipos de subclasificación, la especificidad de los tratamientos, el tratamiento multimodal vs el unimodal o la respuesta a las intervenciones. Propone los cambios corticales como una posible explicación para el problema de la complejidad del DLCI lo que puede ser un enfoque potencial para la efectividad de los tratamientos.

Hemos tenido la oportunidad de preguntar a Neil O’Connell sobre su visión actual sobre el tema (el artículo tiene ya seis años), y sigue opinando tras este tiempo que la subclasificación de los pacientes está por demostrar pruebas convincentes de mejorar los resultados clínicos. Sobre el modelo centrado en la función cerebral, admite que era y sigue siendo especulativo. La evidencia ha aumentado en relación a los cambios cerebrales, pero en algunos aspectos seguimos teniendo la incertidumbre de qué significan estos cambios, y por lo tanto en la solidez de alguno de los estudios (aquí y aquí tenéis dos enlaces a artículos del propio Neil en el fabuloso blog Bodyinmind).

En resumen por el propio autor: “Creo que la idea de que el sistema nervioso central está jugando un papel en el DLCI sigue siendo interesante, ¡pero ya no estoy tan seguro de hasta qué punto es importante este papel!

 

  1. Wand, B. M., & O’Connell, N. E. (2008). Chronic non-specific low back pain–sub-groups or a single mechanism?. BMC musculoskeletal disorders9(1), 11.

 

Neil O’Connell es profesor de fisioterapia en la Brunel University, de Londres. Divide su tiempo entre la investigación y la enseñanza, y previamente trabajó durante largo tiempo como Fisioterapeuta en el ámbito músculo-esquelético. Dirige enseñanza de post-grado acerca de principios y prácticas basadas en la evidencia en cuidados de salud para Fisioterapeutas y Terapeutas Ocupacionales.

Sus principales intereses en investigación son el dolor lumbar crónico con un enfoque en la práctica basada en la evidencia, teniendo numerosas publicaciones en esa área. Es miembro del equipo editorial de la ‘Cochrane Collaboration’s Pain y del “Grupo para los Cuidados de Paliativos y de Apoyo” (PaPaS). Es así mismo el editor de la sección de ensayos clínicos y revisiones sistemáticas en el blog de ciencia ‘Body in Mind  y es actualmente miembro del Grupo para del Desarrollo de Guías Clínicas del Instituto Nacional de Salud y Excelencia de Cuidados (NICE) del Reino Unido, el cual actualizó la Guía para el Manejo del Dolor Lumbar.

¡Además es un tuitero muy activo!

Y lo mejor de todo, vamos a poder estar con él en el inminente Congreso de la SEFID en Sevilla.

2 Comments

  • rafaeltorrescueco says:

    3 octubre, 2014 at 10:17

    El tema que introduces es apasionante desde el punto de vista de nuestra profesión: Estos días espero que en el congreso en Sevilla salga una buena discusión. Al menos yo voy a contribuir a ello. A la pregunta sobre la validez de las subclasificaciones mi respuesta es NO y NO. Tenemos que despegarnos de modas y de afirmaciones poco justificadas. Nos hace falta una buena dosis de razonamiento emancipatorio. Entender el por qué de todas esas clasificaciones. Hay que volver a la realidad, conocer por dónde va la investigación en dolor lumbar, liberarnos de los ‘dolores inespecíficos’ y buscar las causas donde están: en los tejidos y en cerebro. SI, el dolor lumbar crónico puede ser una expresión de enfermedad del tejido. Por tanto, retomemos el estudio de los tejidos, pero sin olvidar tampoco que en otros casos el dolor es exclusivamente una respuesta central maladaptativa sin daño en el tejido. Tenemos por delante un viaje apasionante

    • Moises Gimenez Costa says:

      3 octubre, 2014 at 13:35

      Gracias por el comentario, Rafael. Esperando con impaciencia esta discusión en el congreso.
      Dejo aquí un comentario sobre el tema que recientemente hizo el fisioterapeuta Roger Kerry:
      “Be aware though that the best sub-classification systems will also eventually sub-class down to N=1. At this point, population study derived data start to lose relevance. Evidence for patient management for the N=1 (i.e. your patient) needs to come from the source (i.e. your patient).”